许昌市中心医院妇科病区(华佗路)紫外线强度指示卡、随弃式导电粘胶极片医用耗材项目市场调研公告

附件1

供应商报名基本信息表

 

一、营业执照

提供调研供应商的营业执照

 

 

二、供应商身份证明及授权

法定代表人（单位负责人）授权书

 

本人　 法人姓名系　供应商名称  的法定代表人（单位负责人），现委托　 姓名，职务以我方的名义参加贵方______________________项目的调研活动，并代表我方全权办理针对上述项目的响应文件提交、解密、谈判、响应文件澄清、签约等一切具体事务和签署相关文件。

我方对被授权人的签名事项负全部责任。

在贵方收到我方撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效。除我方书面撤销授权外，本授权书自投标截止之日起直至我方的响应有效期结束前始终有效。

被授权人无转委托权，特此委托。

供应商名称：                                   （盖单位公章）

法定代表人（单位负责人）：                 （签字或加盖名章）

法定代表人（单位负责人）授权代表：         （签字或加盖名章）

法定代表人（单位负责人）授权代表联系电话（手机）：             

注：法定代表人（单位负责人）参加本项目调研的，则法定代表人授权给法定代表人

三、制造商生产资质或经销商经验资质

供应商为产品制造商时，提供有效的《第一类医疗器械生产备案凭证》（第一类医疗器械提供）、《医疗器械生产许可证》（第二、三类医疗器械提供）；供应商为产品代理商或经销商时，提供有效的涵盖投标产品经营范围的《第二类医疗器械经营备案凭证》（第二类医疗器械提供）、《医疗器械经营许可证》(第三类医疗器械提供)

四、医疗器械注册证（或第一类医疗器械备案信息表）

所投产品纳入医疗器械管理的还须具备医疗器械注册证（或第一类医疗器械备案信息表）未纳入医疗器械管理的不提供。

 

 

五、市场调研报价一览表

注：

1、耗材名称填写应与调研公告耗材名称一致，产品注册证名称或备案凭证名称应与产品注册证或备案凭证上名称一致，所填写规格应与注册证或备案证一致

2、不属于医疗器械管理类别的产品填写“不属于”，未申报河南省标号或许昌市标号填写“暂未申报”；并完善附件1《河南省标号或许昌市标号承诺函》；

 

法定代表人或被授权人（签字或盖章）:

供应商名称(盖公章):

   年     月     日

 

附件1：未申报河南省标号或许昌市承诺函

河南省标号或许昌市标号承诺函

致：许昌市中心医院         

我公司未申报本市场调研项目（市场调研项目名称）投标产品（耗材产品名称）河南省标号或许昌市标号；我公司有意向参与本项目市场调研及后续采购活动，我公司作出以下承诺：

1、我公司能在中标之日起，30日历天内办理河南省标号或许昌市标号，且能在河南省医药集中采购平台查询。

4、我公司中标后，未在中标之日起30日历天内未完成河南省标号或许昌市标号办理且河南省医药集中采购平台无法查询。采购人已经与我公司签订采购合同且已经履行，采购人无责撤销采购合同，由此带来的一切损失均由我公司承担。

 

 

法定代表人或被授权人（签字或盖章）:

供应商名称(盖公章):

   年     月     日

 

六、耗材技术参数调研表及偏离情况说明

 

耗材名称	与调研公告耗材名称一致
产品注册证名称或备案凭证名称	据实填写
医疗器械注册证号	据实填写
品牌	据实填写
产地	据实填写
河南省网采价格或许昌市中标价（元）	据实填写
产品调研报价 （元）	据实填写

 

二、技术参数及需求符合情况（）：

 

 

三、不能满足耗材技术规格或主要参数的偏离说明的证明材料（如有）（技术白皮书或技术参数表、彩页完整提供并对应参数符合表所填内容）

 

我公司自愿参加此次市场调研活动，并按要求提交完整的文件。现我方郑重承诺以下内容，并负法律责任:

1. 我方保证提交的内容及相关材料完全真实，若存在虚假，我方愿意接受贵单位的相应处理。

2.我方同意贵单位对参加调研的所有文件进行综合参考，对于结果不作任何解释。

3.我方承诺因参加此次调研活动产生的所有费用自行承担。

 

 

法定代表人或被授权人（签字或盖章）:

供应商名称(盖公章):

   年     月     日